子宫肌瘤

子宫肌瘤

　　子宫肌瘤（uterine myoma）是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，常见于30~50岁妇女，20岁以下少见。绝大多数子宫肌瘤是良性的。但由于子宫肌瘤倾向于多发，因此，在育龄女性，随着年龄增长，肌瘤可能逐渐增大增多，肌瘤剔除手术亦有可能复发。子宫肌瘤的恶变（即肉瘤变）率很低，约为0.4-0.8%。但仍需警惕恶变风险。
　　简介
　　子宫肌瘤（uterine myoma）是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，常见于30~50岁妇女，20岁以下少见。据统计，至少有20%的育龄妇女患有子宫肌瘤，因大多数子宫肌瘤没有或少有临床症状，因此，临床报道的发病率远低于肌瘤真实的发病率。
病因及发病机制
　　迄今为止，子宫肌瘤的病因及发病机制尚不明确，可能与以下各方面有关。
　　危险因素
　　对子宫肌瘤的发生或生长起作用的危险因素是多方面的。增加子宫肌瘤风险的因素有：母体妊娠期应用雌激素、初潮年龄小、未生育、晚育、肥胖、非洲裔美国人、他莫昔芬等。减少子宫肌瘤风险的因素有:锻炼、多产、绝经、口服避孕药等。
性激素及其受体
　　现代医学认为子宫肌瘤为激素依赖性肿瘤。子宫肌瘤好发于生育年龄，青春期前少见，绝经后萎缩或消失。研究认为雌孕激素协同促进肌瘤生长。主要机制可能是卵泡期雌激素上调了子宫平滑肌上的雌孕激素受体，随后孕激素在黄体期促进肌瘤的有丝分裂活动，从而刺激了肌瘤的生长。
　　遗传因素
　　细胞遗传学研究显示：25-50%的子宫肌瘤存在细胞遗传学的异常，包括12号染色体和17号染色体片段互换，12号染色体重排及7号染色体部分缺失等。
　　细胞因子与细胞外介质
　　子宫肌瘤中有多种生长因子及其受体表达水平升高，它们被认为是子宫肌瘤形成过程中卵巢性激素上调的介质或效应器，但是也不能排除有一种或多种生长因子初级调节异常的可能。子宫肌瘤通常含有过多的细胞外介质，其中主要含有成纤维细胞及其产生的胶原蛋白I型和III型等，肌瘤细胞与成纤维细胞以及各种生长因子发生相互作用，为肌瘤形成和生长提供了适宜的微环境。
　　目前分子生物学研究认为，子宫肌瘤是由单克隆平滑肌细胞增殖而成，多发性子宫肌瘤是同不同克隆细胞形成的。是否上述所述因素在不同克隆形成中起到不同的作用尚不清楚。
　　疾病分类
　　子宫肌瘤按肌瘤所在部位分宫体肌瘤（92%）和宫颈肌瘤（8%）。根据肌瘤与子宫肌壁的关系分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和粘膜下肌瘤。
　　多个或多种类型的肌瘤可发生于同一子宫，称为多发子宫肌瘤。
　　病理生理
　　子宫肌瘤表现为实性球形包块，表面光滑，质地较子宫肌层硬，与周围肌组织有明显界限。肌瘤压迫周围肌壁纤维形成假包膜，肌瘤与假包膜间有一层疏松网状间隙，切开假包膜后肌瘤可自行突出。肌瘤切面常呈白色，可见漩涡状或编织状结构。肌瘤颜色和硬度与纤维组织多少有关。
　　镜检
　　肌瘤主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。肌细胞大小均匀，排列成漩涡状，细胞核呈杆状。
　　肌瘤变性
　　肌瘤变性是指肌瘤失去了原有的典型结构。常见的变性有：
　　1.玻璃样变（hyaline degeneration）
　　又称透明变性，最常见。肌瘤剖面漩涡状结构消失，为均匀透明样物质取代。镜下见病变区肌细胞消失，为均匀透明无结构区。
　　2.囊性变（cystic degeneration）
　　子宫肌瘤玻璃样变继续发展，肌细胞坏死液化即可发生囊性变，此时子宫肌瘤变软，很难与妊娠子宫或卵巢囊肿区别。肌瘤内出现大小不等的囊腔，其间有结缔组织相隔，数个囊腔也可融合成大囊腔，腔内含清亮无色液体，也可凝固成胶冻状。镜下见囊腔为玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮覆盖。
　　3.红色样变（red degeneration）
　　多见于妊娠期或产褥期，为肌瘤的一种特殊类型坏死，发生机制不清，可能与肌瘤内小血管退行性变引起血栓及溶血，血红蛋白渗入肌瘤内有关。患者可有剧烈腹痛伴恶心呕吐、发热，白细胞计数升高，检查发现肌瘤迅速增大、压痛。肌瘤剖面为暗红色，如半熟的牛肉，有腥臭味，质软，漩涡状结构消失。镜检见组织高度水肿，假包膜内大静脉及瘤体内小静脉血栓形成，广泛出血伴溶血，肌细胞减少，细胞核常溶解消失，并有较多脂肪小球沉积。
　　4.肉瘤变（sarcomatous change）
　　肌瘤恶变为肉瘤少见，仅为0.4%～0.8%，多见于年龄较大妇女。肌瘤在短期内迅速长大或伴有不规则出血者应考虑恶变。若绝经后妇女肌瘤增大更应警惕恶性变可能。肌瘤恶变后，组织变软而且脆，切面灰黄色，似生鱼肉状，与周围组织界限不清。镜下见平滑肌细胞增生，排列紊乱，漩涡状结构消失，细胞有异型性。
　　5.钙化（degeneration with calcification）
　　多见于蒂部细小血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤。X线摄片可清楚看到钙化阴影。镜下可见钙化区为层状沉积，呈圆形，有深蓝色微细颗粒。
　　特殊的组织学类型
　　子宫肌瘤尚有一些特殊的组织学类型，如富于细胞型、卒中性、上皮样、粘液样、核分裂像活跃的、奇异型等特殊类型。
子宫肌瘤的特殊生长方式
　　子宫肌瘤除生长在子宫内以外，尚有某些少见的特殊生长方式，如弥漫性平滑肌瘤病，分割性平滑肌瘤、静脉内平滑肌瘤病以及良性转移性平滑肌瘤等。

　　临床表现
　　症状
　　大多数子宫肌瘤多无明显症状，仅在体检时偶然发现。有症状者与肌瘤位置、大小、有无变性等有关。常见症状有：
　　（1）经量增多及经期延长：多见于大的肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤，肌瘤使宫腔增大，子宫内膜面积增加并影响月经期子宫收缩止血，此外肌瘤可能使肿瘤附近的静脉受挤压，导致子宫内静脉丛充血与扩张，从而引起经量增多，经期延长。粘膜下肌瘤症状更为明显。如粘膜下肌瘤伴有坏死感染时，可有不规则阴道出血或血样脓性排液。长期经量增多可继发贫血，出现乏力、心悸等症状。
　　（2）下腹包块：肌瘤较小时在腹部摸不到肿块，当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大小时可从腹部触及质硬的包块，清晨平卧时更加明显。巨大的粘膜下肌瘤可脱出于宫颈外甚至阴道外，患者可因外阴脱出肿物就诊。
　　（3）白带增多：肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜分泌增加，并伴有盆腔充血导致白带增多；子宫粘膜下肌瘤一旦感染，可有大量脓性白带。若肌瘤发生溃疡、坏死、出血时，可有血性或脓血性、有恶臭的阴道分泌物。
　　（4）压迫症状：子宫前壁的肌瘤如压迫膀胱可引起患者尿频、尿急；宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留；子宫后壁肌瘤可引起下腹坠胀不适，便秘等症状。阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展，嵌入盆腔内，压迫输尿管，可形成输尿管扩张、肾盂积水甚至一侧肾无功能。
　　（5）其他症状：常见的有轻微下腹坠胀、腰酸背痛等，经期可加重。可引起不孕或流产。肌瘤红色变性时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及瘤体局部压痛等；浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛；子宫粘膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起阵发性下腹痛等。
体征
　　患者体征多样，与肌瘤大小、位置、数目及有无变性有关。较大的肌瘤可在下腹部扪及实性包块。妇科检查子宫增大，表面不规则单个或多个结节性突起。浆膜下肌瘤可扪及单个实性包块与子宫相连。粘膜下肌瘤位于子宫腔内者子宫常均匀增大，如肌瘤已脱出于宫颈外口者，窥器检查可看到子宫颈扩张，宫颈口处突出粉红色实性肿物，表面光滑，宫颈四周边缘清楚。若伴感染时肿物可有坏死、出血及脓性分泌物附着[1]。
诊断
　　根据患者的病史及体征，诊断多无困难。个别患者诊断困难，可采用B超检查、宫腔镜检查、腹腔镜检查、子宫输卵管造影等方法协助诊断。
　　经阴道超声（TVS）
　　是诊断子宫肌瘤最常用的无创检查方法。目前分辨率较高的B超可以发现25px左右的肌瘤结节。在超声下子宫增大，形状不规则，肌瘤结节呈圆形低回声或等回声，周边有假包膜形成的低回声晕；子宫内膜可能被肌瘤推移至对侧；粘膜下肌瘤则表现为宫腔内的异常回声，根据其与肌壁的关系分为0-2型。彩色超声多普勒可以检测病灶血流，对协助判断肌瘤变性甚至恶变具有重要价值。
　　宫腔镜检查
　　对于怀疑粘膜下肌瘤的患者而言，宫腔镜是一项相对简便微创的检查和治疗方法。
　　腹腔镜检查
　　腹腔镜不作为常规的子宫肌瘤诊断方法，因为绝大部分子宫肌瘤可以通过超声检查确诊，而且只有浆膜下肌瘤可以通过腹腔镜检查发现。但因其他原因行腹腔镜探查时可同时对子宫表面进行腹腔镜检查。
　　子宫输卵管造影
　　不作为常规的子宫肌瘤检查方法，但因不孕或其他原因行子宫输卵管造影时，可能发现引起宫腔变形的肌壁间或粘膜下肌瘤。
　　诊断鉴别
　　（1）妊娠子宫妊娠子宫增大变软，发生先兆流产时常表现为不规则出血，有时查体时可能与子宫肌瘤囊性变混淆。但妊娠者有停经史、早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血人β-HCG测定、B超可确诊。
　　（2）卵巢肿瘤卵巢肿瘤有时也可引起尿频、便秘等压迫症状和腹部包块等症状。但卵巢肿瘤多无月经改变，查体时包块多呈囊性位于子宫一侧。但应注意实性卵巢肿瘤（尤其是可以引起激素水平变化，导致异常子宫出血的性索间质肿瘤）与带蒂浆膜下子宫肌瘤的鉴别。可借助B超、腹腔镜探查等协助诊断。
　　（3）子宫腺肌病亦可有经量增多、子宫增大等卵巢表现。但子宫腺肌病有继发性渐进性痛经史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小，经前与经后子宫大小有变化。B超检查有助于诊断。但有时俩者可以并存。
　　（4）其他卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等，可根据病史、临床表现及B超检查相鉴别。
　　疾病治疗
　　子宫肌瘤的治疗应根据患者年龄、生育要求，症状及肌瘤的部位、大小、数目等全面考虑，做到个体化治疗。
随访观察
　　无症状的小的子宫肌瘤一般不需要治疗，特别是围绝经期妇女。绝经后子宫肌瘤多可逐渐萎缩甚至消失。可每3-6个月随访一次。
　　药物治疗
　　以短期治疗为主，主要适用于有手术指征的子宫肌瘤患者，术前用药以纠正贫血、缩小子宫体积，避免术中出血及减少手术困难；近绝经期妇女，子宫小于孕10周大小，症状轻的；因其他合并症有手术禁忌症者。因应用的药物均有副作用，不宜长期应用。
　　（1）促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）：通过抑制促性腺激素的分泌，降低雌激素至绝经后水平，借以缓解症状并抑制肌瘤生长使其萎缩。但停药后肌瘤会较快恢复到原来大小。用药后会产生围绝经期综合征、骨质疏松等副作用，故建议用药时间不超过6个月。应用指征：①缩小肌瘤以利于妊娠；②术前治疗控制症状、纠正贫血；③术前应用缩小肌瘤，降低手术难度，或使阴式手术成为可能；④对近绝经期的妇女，提前过渡到自然绝经，避免手术。
　　（2）米非司酮（mifepristone，RU486），文献报道用药剂量范围为5-50mg/天。一般采用12.5mg/日口服，连续用药。可作为子宫肌瘤术前用药，用于贫血的子宫肌瘤患者以抑制月经，缩小肌瘤体积，减少输血可能。因可导致子宫内膜增生，不建议长期使用。
　　手术治疗
　　手术仍是子宫肌瘤最常用的治疗手段。主要分为子宫切除术和肌瘤剔除术。
　　手术指征：
　　①经过多致继发贫血，药物治疗无效；
　　②严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；
　　③有膀胱、直肠压迫症状；
　　④能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；
　　⑤肌瘤生长较快，怀疑有恶变。
　　⑥因肌瘤存在，子宫大于10周妊娠大小。手术可经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下手术。术式有：
　　（1）子宫切除术：有手术指征，不要求保留生育功能或疑有恶变者，可行子宫切除术。因子宫次全切除术后的宫颈有将来发生癌变的可能，而且残端癌处理很棘手，因此，目前对于大多数患者建议行全子宫切除术。术前应行宫颈刮片细胞学检查，排除宫颈恶性病变。未绝经女性可保留双附件，绝经后可考虑同时切除双侧附件。
　　手术可经腹、经腹腔镜或经阴道进行，具体需根据患者子宫大小、肌瘤的部位、有无盆腹腔粘连、腹部和阴道条件（如过于肥胖等）、医生及医院的设备技术条件而定。
　　（2）肌瘤剔除术（Myomectomy）：对≤40岁，希望保留生育功能的患者，或者虽然没有生育要求，但不愿切除子宫的患者可考虑行肌瘤剔除术。术前应通过阴道检查、B超等对肌瘤的大小、部位及数目作充分了解，借以选择合适的途径（开腹、腹腔镜、宫腔镜或阴式）行肌瘤剔除术。腹腔镜创伤小，患者恢复快，是目前深受欢迎的微创手术方式。但腹腔镜对医生的技术要求高，同时因腹腔镜没有触觉，一般只适用于剔除浆膜下或肌壁间偏浆膜下的单发或个数较少的肌瘤。目前对此尚无统一意见，一般建议单个肌瘤不宜过大（不超过10-375px），个数不能过多（不能超过3-4个直径小于5-150px的肌瘤结节）等。宫腔镜手术适用于粘膜下肌瘤，但对于仅小部分肌瘤突出于宫腔内的2型粘膜下肌瘤可能无法一次切净。开腹肌瘤剔除适应症广泛，对于特殊部位的肌瘤、多发肌瘤、子宫体积过大者以及剔除术后复发者均应首选开腹肌瘤剔除。借助术者的触觉，可以尽量剔除子宫内所有触及到的肌瘤结节，对于年轻、有生育要求者更为合适。
　　子宫肌瘤的术后复发率约为20-30%，复发原因可能有：手术未能发现的小的肌瘤，术后在性激素的作用下逐渐增大；或者患者本身存在着肌瘤致病因素，不断有新的肌瘤发生
　　子宫动脉栓塞
　　子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤可以追溯到1974年。一系列大样本的研究发现，子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的疗效基本上是肯定的，可以改善85-95%的月经过多，肌瘤相关症状的控制率在70-90%，并且可以使肌瘤体积缩小50-65%。但由于没有病理证实，所以过大肌瘤、怀疑肌瘤恶变、不能除外卵巢病变者、带蒂的粘膜下或浆膜下肌瘤、有阴道不规则出血等情况不建议行子宫动脉栓塞。无症状肌瘤、肌瘤生长缓慢者也不建议栓塞。本术式对卵巢功能和妊娠可能的影响尚不明确，对年轻有生育要求者选此术式需要谨慎。
疾病预后
　　　绝大多数子宫肌瘤是良性的。但由于子宫肌瘤倾向于多发，因此，在育龄女性，随着年龄增长，肌瘤可能逐渐增大增多，肌瘤剔除手术亦有可能复发。子宫肌瘤的恶变（即肉瘤变）率很低，约为0.4-0.8%。但仍需警惕恶变风险，如出异常的阴道分泌物或排液，短期内子宫肌瘤增大明显或绝经后子宫肌瘤仍有增长，需警惕恶变可能。
　　疾病预防及护理
　　迄今为止子宫肌瘤的病因不明，因此无法完全做到预防，但注意以下情况也可能减少肌瘤的发生或减少其严重后果。
    1、及时复查
　　确诊为子宫肌瘤后，女性应定期复查，依据病情的发展而采取及时的治疗措施。如肌瘤增大缓慢或一直未曾增大，可在医生建议下半年复查一次；如肌瘤增大明显，则尽早考虑手术治疗，以免引发严重出血或压迫症状。
    2、均衡饮食，合理营养
　　研究表明，高脂肪食物进入人体后，会促进女性雌激素的分泌和储存，而子宫肌瘤的发生与长期的雌激素水平过高导致内分泌失调相关。因此患者应当调整饮食结构，坚持低脂肪饮食，多吃五谷杂粮，多食新鲜的蔬菜、水果，避免食用高脂、辛辣的食物，以减少子宫肌瘤的发生。
    3、积极避孕，注意月经期保健
　　人工流产可能损伤子宫颈或子宫，增加女性患子宫肌瘤的风险。因此，女性应在日常生活中做好避孕措施，减少人流的次数，从而降低子宫肌瘤的发病率。注意经期保健，有助于缓解子宫肌瘤患者月经血量过多现象，减少严重并发症的发生。